間庭整形外科

凍結肩とは

五十肩と呼ばれる肩関節周囲炎の患者さまのなかに、自然経過で軽快せず、長期間にわたり肩関節の硬さ（拘縮）により肩が上がらない（腕が上がらない＝挙上不能）状態になってしまう方がおられます。この状態を凍結肩と呼びます。

五十肩は自然経過が良好と一般的には考えられています。確かに、痛みはあるけど肩（腕）は上がる、つまり可動域制限が少ない患者さまは多いです。しかし実際には、時には年単位におよぶような長期にわたり痛みに悩まされる患者さまも存在します。
そして肩の痛みでお困りの方の一部は、慢性的な肩の関節可動域制限（肩関節拘縮）のある状態となり、腕が上がらないから洗濯物を干せない、頭に手が届かないから髪を触れない、腰に手が届かないからエプロンの紐が結べないといった凍結肩と呼ばれる状態になってしまうことがあります。そうなると、スポーツや仕事はおろか、家事などの日常生活にも大きく支障をきたしてしまいます。

凍結肩の原因

機能障害による炎症→痛みのため動かさない→関節が硬くなる（拘縮）→炎症→・・・の悪循環が原因と考えられています。

肩挙上不能の原因となる疾患

肩の挙上には、その腕の力のみで挙上する「自動挙上」と、もう片方の手や他人に挙上してもらう「他動挙上」があります。凍結肩は肩関節がガチガチに硬くなる拘縮ですから、自動挙上も他動挙上も制限されてしまいます。「肩が上がらない」「腕が上がらない」という患者さまの診察時に考慮すべき、凍結肩以外の肩挙上不能の原因として、以下の疾患が代表的です。

・肩甲骨関節窩骨折、上腕骨近位骨端線離開などの外傷（痛みを伴う、痛みのため自動挙上も他動挙上も不可能）

・腱板断裂（高齢者では痛みを伴わないことが多い、上腕二頭筋の筋力低下や知覚障害なし、自動挙上不能だが他動挙上は可能）

・第5頚椎神経根麻痺（C5麻痺）（痛みを伴わない、上腕二頭筋の筋力低下や知覚障害あり、自動挙上不能～弱いが他動挙上可能）

・肩関節外の関節や筋肉の拘縮（自動挙上も他動挙上も不可能）
　胸鎖関節、胸肋関節、肩甲骨周囲筋、上位胸椎、大胸筋を関節外モビライゼーション（徒手的に関節を動かす）すると肩関節挙上が可能となることがあります。

・神経痛性筋萎縮症（neuralgic amyotrophy）（自動挙上は弱くなるが他動挙上は可能）
　※神経内科疾患ですが、整形外科を受診する方が多いためご紹介いたします。
　片側の頸部・肩・上腕の神経痛で発症し，疼痛は数日～数週間持続。疼痛の軽快後に同側上肢の筋萎縮と麻痺が出現．中年以降の男性に多く，ウイルス感染，労作，スポーツ，外傷，外科手術などが誘因となることが多い。感覚障害はあっても軽度。腕神経叢上部の障害が推定される症例が多い。肩甲・上腕部の筋萎縮を特徴とし，棘上筋，棘下筋，前鋸筋，菱形筋，三角筋，上腕二頭筋等が罹患しやすい。

凍結肩の治療

凍結肩（肩関節拘縮）が起こってきたら、まずは肩関節の可動域訓練や肩周囲筋のストレッチ、関節外モビライゼーションなどのリハビリ（通院および自主練習）や、炎症を抑えるための鎮痛薬、物理療法、肩関節内注射（例えばトリアムシノロン20mg＋局所麻酔または生理食塩水8ml）などの治療を行います。このような治療を継続しても数か月～1年ほどで改善しない場合や、凍結肩になってから時間が経っている場合、患者さまが早期回復をご希望の場合などは、マニピュレーション（関節授動術）を行うことがあります。

 

サイレント マニピュレーション

エコーガイド下にC5・C6神経根周囲に1%カルボカイン10～20mlを注入し肩周辺を麻酔します。
麻酔が効くまで約10～15分お待ちいただきます。

麻酔が効いたら、ベッドで仰向けになっていただきます。

①肩外転位で外旋を加えながら、ゆっくりと最大挙上位へ
　腋窩の関節包が下方から前方へと断裂していく

②外旋しながら、ゆっくりと下垂位へ
　前方の関節包が、下方から上方へと断裂していく

③水平内転で後方の関節包が断裂し、

④さらに内旋を加えると後下方の関節包が断裂。

⑤最後に伸展・内旋（結帯肢位）をとって矯正。

　サイレントマニピュレーション実施後、エコーで肩外転に伴い肩峰の下に大結節が滑り込む様子を確認（術前は関節包の短縮に伴い上腕骨頭が持ち上げられているため、外転で肩峰に大結節が衝突することが多い）。

　痛み止めとして、患側を上の側臥位で肩の後方からエコーガイド下（交差法）で関節内へ1%カルボカイン10mlとトリアムシノロン40mgを半分ほど注入することがあります。

　ふらつきや血圧低下、呼吸苦などの症状が出現した場合は状況により点滴を行いしばらくベッドで休んでいただきます。

　治療後は腕が上がらないため三角巾固定で帰宅となります。
　翌日から理学療法開始です。可動域を改善するにはサイレントマニピュレーション施行後のリハビリ加療が最も重要です。
　当院では、サイレントマニピュレーション施行後数週間は週2回以上の理学療法予約、また期間は最低計3か月の理学療法の継続をお願い致します。
　※上記のような理学療法通院が困難の方にはサイレントマニピュレーションを行うことはできません。

【サイレントマニピュレーションの注意点】

□骨粗鬆症の患者、脆弱性骨折や骨粗鬆症による骨折の既往がある患者さまは、骨折リスクが高いため実施不可となります。
　50歳以上の女性など骨粗鬆症が疑われる場合、まず骨密度検査・胸椎腰椎レントゲンを行いサイレントマニピュレーションが可能か判断します。
　サイレントマニピュレーションが難しいと判断した場合は、上述の関節内注射と理学療法の組み合わせで治療していきます。

□麻酔後数時間は患肢が動かせませんので、当日はご自身で車を運転しての来院は不可となります。

□実施後に頻回（週3回程度）の通院リハビリが不可能な患者には実施不可となります。
　実施前にあらかじめ実施後の理学療法を2～3週間ぶん予約いただきます。

□局所麻酔剤にアレルギーのある方、慢性の呼吸器疾患がある方は不可となります。